Aunque la decisión del Tribunal Supremo en el reciente caso Novartis ha despejado el camino a la producción de medicamentos genéricos en la India, los médicos tienen que prescribir alternativas más baratas a las marcas caras para que los pacientes con medios limitados puedan beneficiarse. Lo que se está aplaudiendo como un triunfo en la lucha para la accesibilidad de los medicamentos solamente lo será realmente cuando haya un enfoque pro-paciente en el proceso de prescripción.

El Sr. P es un hombre mayor, jubilado, que padece un cáncer de estómago poco frecuente llamado tumor GIST, del que le operé el año pasado. Después de la operación se le aconsejó que tomara el medicamento Imatinib para reducir las probabilidades de reproducción del tumor, una estrategia que es muy efectiva. Sí, se trata del mismo medicamento sobre el que se pronunció el Tribunal Supremo en el caso Novartis, que se ha hecho famoso. El Imatinib, más conocido por su nombre de marca Glivec, se utiliza normalmente para la leucemia mieloide crónica, una forma de cáncer de sangre, pero también es muy efectiva para los tumores GIST.

El Sr. P vino a verme la semana pasada para una visita de control. Le pregunté “¿qué marca de Imatinib está tomando?”, “Glivec” fue su rápida respuesta. “Pero ¿no es muy cara? ¿ Por qué no ha elegido la marca genérica que es mucho más barata?” pregunté. El Sr. P hizo una pausa, sonrió irónicamente y dijo: “Un especialista de cáncer veterano me dijo que las marcas más baratas no son buenas. He agotado todos mis ahorros de la jubilación, pero ¿qué voy a hacer? ¿cómo puedo jugar con la calidad?” Después de un poco de discusión y de persuasión logré convencerle de que debería cambiar a la marca más barata. Supongo que lo habrá hecho, pero no estoy seguro.

Un mecanismo de prescripción complejo

La sentencia del Tribunal Supremo sobre Glivec ha sido aclamada como una gran “victoria” en la lucha para la accesibilidad de los medicamentos en la India. La gran diferencia de precio entre el medicamento de Novartis y su versión genérica y el hecho de que sea un medicamento contra el cáncer dio al caso una gran visibilidad en los media y en la opinión pública. Sin embargo, tal como muestra el caso del Sr. P, si profundizamos un poco descubrimos que la forma en que el paciente obtiene una determinada marca de un medicamento en la India es un mecanismo complejo con muchos aspectos y actores. Antes de dejarnos llevar por la euforia en la sentencia del Tribunal Supremo, si de lo que se trata es de la reducción del coste de los medicamentos debemos intentar desvelar algunas de estos aspectos. No se trata de un debate teórico sobre patentes, propiedad intelectual e innovación, sino de la accesibilidad de los medicamentes en la vida diaria.

Mientras que Glivec se utiliza solo para algunos cánceres poco frecuentes, hay muchos más medicamentos que se utilizan en enfermedades comunes, disponibles en múltiples marcas con un gran abanico de precios. Entonces ¿qué es lo que determina la prescripción de una determinada marca de medicamentos en la India? La persona que actualmente determina la marca es el médico que la prescribe. Por lo tanto hay que examinar la forma en que un médico medio en la India, ante una gran variedad de elección, elige prescribir una marca determinada. Es un proceso muy difícil de entender y solamente hay evidencia anecdótica. La elección de una marca determinada por parte del médico puede estar basada en la calidad percibida, la costumbre, el marketing, la disponibilidad, los incentivos y quizás la accesibilidad. Con frecuencia es una mezcla de todos estos factores, haciendo que la decisión sea subjetiva y en cierta forma arbitraria. Algunas de estas elecciones son conscientes, pero otras pueden ser decisiones subconscientes influenciadas por un fuerte marketing. Así pues, aunque sea de sentido común asumir que, por término medio, un médico siempre considerará el precio y la accesibilidad en la elección de una marca, especialmente teniendo en cuenta que la sanidad es costosa en la India y que los médicos luchan por conseguir que los pacientes sigan cursos de formación sobre medicamentos, no necesariamente es así.

El ejemplo del carbapenems

Permítanme que aclare mi punto de vista con otro ejemplo que tiene implicaciones más amplias. Hay un nuevo grupo de potentes antibióticos útil en infecciones mortales de bacterias llamado carbapenems. Las moléculas originales fabricadas por las multinacionales cuestan alrededor de 2.500 rupias por dosis inyectada. Se utilizan tres o cuatro veces al día, con frecuencia durante una semana, lo que suma un coste total de unas 50.000 rupias. Actualmente existen marcas de las mismas moléculas, puestas a disposición por grandes empresas indias con una reputación razonable, que cuestan solamente 600 rupias por dosis. Por lo tanto, esto supone un ahorro de unas 40.000 rupias para un paciente que lo utiliza durante una semana. Teniendo en cuenta los recursos obviamente limitados del paciente medio, cabría esperar que la mayoría de los médicos en la India utilizaran la molécula india más barata. Pero las marcas caras de las multinacionales continúan liderando el mercado. Lo mismo ocurre con muchos otros antibióticos, algunos de ellos de uso mucho más corriente.

¿Por qué un médico medio, que se supone que es sensible al coste que debe soportar su paciente, continúa prescribiendo la marca más cara? Las razones son múltiples. Una de ellas, que hay un sentimiento intuitivo de que las moléculas originales, con frecuencia de empresas multinacionales, son de más “calidad” y por lo tanto más eficaces. Los visitadores médicos están entrenados para subrayar sutilmente la “pureza”, “calidad” y estándares “internacionales”. Sin embargo, que yo sepa no existen estudios científicos que comparen la eficacia de las marcas. Además, es de sobras conocido que algunas grandes compañías se hacen fabricar los medicamentos por pequeñas empresas y lo único que ellas hacen es ponerles la marca. Actualmente también hay evidencia de que las formulaciones genéricas de la India son efectivas. Por ejemplo, después de un trasplante de órgano los pacientes necesitan medicación inmunosupresiva de larga duración, que es cara. Durante los últimos años, muchos centros de la India, incluido el nuestro, han estado utilizando marcas indias más baratas de estos medicamentos. Estos medicamentos se utilizan para controlar los niveles de sangre de los pacientes, lo que ofrece evidencia objetiva de su pureza. La baja incidencia de rechazos de órgano es una buena prueba de su eficacia. Esto ha llevado a una importante reducción del coste de la inmunosupresión después de un transplante, haciéndolo más asequible a una gran parte de la sociedad.

¿Pueden haber otras razones para que los médicos prescriban marcas más caras? Hay algo llamado “lealtad a la marca” y “costumbre de la marca” que se desarrolla al prescribir el mismo producto a lo largo de los años. Es un proceso inconsciente. Algunas veces puede ser simplemente pura ignorancia acerca de la disponibilidad de una alternativa más barata lo que hace que los médicos continúen prescribiendo marcas más caras. Pero no puede ignorarse el papel de lo que eufemísticamente se llama “incentivos” comerciales, lo que significa básicamente la influencia inapropiada que las compañías farmacéuticas ejercen sobre los médicos. Esto tiene raíces profundas. Los hospitales deciden almacenar solamente ciertos medicamentos en sus farmacias hospitalarias e insisten en que los pacientes hospitalizados compren medicamentos solamente en la farmacia del hospital. Las compañías farmacéuticas venden medicamentos a los hospitales a un precio mucho más bajo que el que cargan a los pacientes, incentivando así todavía más al hospital para que almacene sus productos. Las marcas más baratas frecuentemente quedan fuera de este juego. Por último, se sabe que en la India también los farmacéuticos substituyen una marca por otra basándose en incentivos personales de las compañías. Así pues, las compañías farmacéuticas, comprendiendo las que asumen la responsabilidad de producir medicamentos “asequibles”, incentivan a todos los participantes. El resultado es el medicamento genérico barato.

La indiferencia del Estado

¿Qué ha hecho el Estado para promover y crear medicamentos de calidad asequibles? Tiene políticas de control del precio de los medicamentos, pero la cuestión clave, que vale la pena preguntar otra vez, es por que no puede fabricar medicamentos a través de sus propias empresas. Se ha dejado que las compañías públicas, como Indian Drugs and Pharmaceuticals Ltd (IDPL) y Hindustan Antibiotics, se debiliten y produzcan una serie muy limitada de medicamentos que a penas son comercializados. Teniendo en cuenta la amplitud del mercado y las ventajas inherentes de las que gozaría, un determinado Estado podría incluso tener a su cargo compañías farmacéuticas rentables, tal como hacen algunos con empresas del sector público. En un tema relacionado, India tiene la dudosa distinción de tener el mayor número de medicamentos y combinaciones de medicamentos irracionales en el mercado. Se promocionan y prescriben libremente, aumentando costes y también los efectos colaterales. Muchas empresas admiten que las combinaciones que comercializan en la India no forman parte de sus líneas de producto internacionales. Así pues, el proceso de prescripción de medicamentos en la India (y por extensión, en el mundo) tiene muchos matices y sesgos. Muchos de ellos son bien conocidos y los activistas de la salud han estado luchando durante años para conseguir introducir responsabilidad y accesibilidad.

Por lo tanto, si bien el Tribunal Supremo ha allanado en parte el camino para la producción de medicamentos genéricos, hace falta comprender el largo proceso de la prescripción de medicamentos y cambiarlo por un proceso pro-paciente para que el beneficio de los genéricos baratos alcance a los pacientes. Este cambio también puede impulsarse haciendo que sea obligatoria la prescripción con nombres genéricos, así como que los pacientes pidan alternativas más baratas. Pero quizás un cambio más efectivo, aunque más difícil, sería que los profesionales médicos fueran más sensibles al peso del coste que afrontan sus pacientes. Para millones de pacientes en este país, a quienes con frecuencia se les niega un cuidado apropiado y adecuado porqué no tienen poder de compra en un sistema sanitario monetarizado, éste sería solamente un pequeño paso. Pero cada paso de este tipo vale la pena porque puede significar una diferencia entre la vida y la muerte.

Sanjay Nagral es médico cirujano. Ejerce en el Jaslok Hospital and Research Centre, y en el KB Bhabha Municipal General Hospital, Mumbai, India.

Traducción para www.sinpermiso.info: Anna Maria Garriga Tarré

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